Kørselsbestilling/forespørgsel

Dato og klokkeslet for afhentning
 skal udfyldes med for eksempel 23.10.2010, 14.30

Forespørgsel   Bestilling   sæt X skal udfyldes

Navn
 Skal udfyldes

Telefon
 skal udfyldes

e-mail
 kan udfyldes

Afhentningsadresse, postnr. og by
 skal udfyldes med for eksempel Taxavej 24, 4511 Taxaby

Køres til adresse, postnr. og by
 skal udfyldes med for eksempel Taxavej 24, 4511 Taxaby

 
Ønskes barnestol - 13 kg.        Ønskes barnestol - 18 kg. Sæt X hvis barnestol ønskes monteret

Dato og klokkeslet for returkørsel
 kan udfyldes med for eksempel 23.10.2010, 14.30, hvis returkørsel ønskes

                                                           
                                                         Efterfølgende udfyldes kun i de tilfælde, der er tale om en offentlig instituion

Institutionsnavn


EAN-nr.:


Att.-navn/bestiller